Pada hari Senin, tanggal 24 Agustus 2020 beberapa auditor Inspektorat Kota Madiun mengikuti workshop online Membangun Infrastruktur Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Acara yang dimulai pada pukul 13.00 WIB tersebut bertempat di ruang rapat Inspektorat Kota Madiun.
Fraud dalam program JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan Nasional.
Potensi kebocoran dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diantaranya:
- Rumah Sakit mengajukan pembayaran kelas lebih tinggi;
- Pembayaran perawatan tak perlu (unnecessary treatment) 5-10 persen;
- Perusahaan memanipulasi data upah karyawan.
Modus kecurangan antara lain:
- Dalam kondisi cito Rumah Sakit “A” memberikan komisi kepada klinik yang merujuk pasiennya ke Rumah Sakit “A”, nilainya sebesar Rp70.000,- per pasien (kondisi bulan April 2017)
- Untuk rujukan, klinik akan mendapat komisi sebesar Rp50.000,-
- Rumah Sakit “A” dan klinik terkait akan mengakali perawatan pasien dan distribusi obat untuk mendapatkan klaim besar BPJS
Sistem Pencegahan Fraud yang handal harus dibangun sesuai dengan Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
Tujuan Umum Pencegahan Fraud, yaitu;
- Preventif, mencegah terjadinya kecurangan (fraud) secara nyata pada semua lini organisasi.
- Deterrence, menangkal pihak-pihak yang akan mencoba melakukan tindakan kecurangan sehingga membuat jera.
- Disruption, mempersulit gerak langkah pelaku kecurangan (fraud) sejauh mungkin.
- Identification, mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan kelemahan pengendalian.
- Civil action prosecution, melakukan tuntutan dan penjauhan sanksi yang setimpal atas perbuatan curang kepada pelakunya.
Pihak-pihak yang berpotensi bisa berbuat curang/fraud, yaitu:
- Peserta BPJS
- Petugas BPJS Kesehatan
- Pemberi Pelayanan Kesehatan
- Penyedia Obat dan Alat Kesehatan
Permasalahan dalam penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan (fraud) JKN, yaitu:
- Belum terdapat pedoman internal terkait pencegahan, deteksi, dan tindaklanjut kecurangan JKN
- Belum terdapat pedoman manajemen risiko khususnya manajemen risiko kecurangan.
- Belum terdapat Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/terintegrasi) dalam pencegahan dan deteksi kecurangan (fraud)
- Belum terdapat risk register kecurangan JKN
- Belum terdapat rencana pengendalian risiko kecurangan
- Belum seluruhnya pegawai berkomitmen dalam mengelola risiko kecurangan yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas atau bentuk lainnya
- Belum terdapat SOP untuk pengaduan masyarakat (whistleblowing) dan tindaklanjutnya
Permasalahan dalam pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) JKN, yaitu:
- Belum adanya program edukasi budaya anti kecurangan untuk pegawai dan pasien/peserta JKN
- Belum dilaksanakannya edukasi budaya anti kecurangan kepada pegawai dan pasien/peserta JKN
- Belum dilaksanakannya sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan (fraud)
- Belum ditandatanganinya Pakta Integritas oleh seluruh seluruh pegawai termasuk pimpinan
- Belum adanya standar perilaku pegawai/karyawan
- Belum adanya laporan dugaan pelanggaran etik dan pelanggaran standar perilaku pegawai.
Permasalahan dalam Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, yaitu:
- Belum adanya SK Tim kendali mutu dan kendali biaya (KMKB).
- Belum ada program kerja tim KMKB yang ditetapkan
- Belum adanya monitoring dan evaluasi tim KMKB
- Belum ada program Lean Management/TQM/Quality Improvement pelayanan kesehatan di RS
- Belum seluruhnya pelayanan/tindakan yang diberikan kepada pasien RS telah terintegrasi dalam SIMRS dan real time
- Belum dilaksanakannya audit klinis dan utilization review.
- Belum adanya SOP Analisis data klaim dan prosedur pengajuan klaim.
- Belum ada evaluasi pengisian kelengkapan rekam medis
Permasalahan dalam Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program JKN, yaitu:
- Belum dilaksanakannya program pencegahan kecurangan JKN di RS
- Belum dilakukannya sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya
- Belum dilakukannya kegiatan deteksi dini berdasarkan data klaim
- Hasil deteksi dini terhadap kecurangan belum disampaikan kepada SPI
- Belum terdapat rekomendasi/saran perbaikan sistem pencegahan kecurangan RS dari Tim Pencegahan dan Kecurangan
- Belum disusunya prosedur (SOP) deteksi kecurangan JKN dan pelaporan hasilnya
Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari : Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, Asosiasi, Faskes, Organisasi Profesi Unsur lainnya. Tim Pencegahan Kecurangan ditetapkan dengan SK Walikota/Bupati.